Kostenerstattungsverfahren
Das Kostenerstattungsverfahren ist eine Möglichkeit der Finanzierung von Therapiesitzungen über die gesetzliche Krankenversicherung bei Privatpraxen bzw. Psychotherapeuten, die keine Kassenzulassung haben.
Wenn es keinen freien Therapieplatz bei Kassentherapeuten gibt, können Sie sich auch bei Psychotherapeuten ohne Kassenzulassung mit gleicher Qualifikation (Approbation zum Psychologischen Psychotherapeuten und Ausbildung in einem Richtlinienverfahren) behandeln lassen.
Ihre Krankenkasse ist dazu verpflichtet, die entstandenen Kosten zu erstatten, wenn Sie eine psychische Erkrankung haben, ca. 10 niedergelassene Therapeuten angefragt haben und diese Ihnen in den nächsten 3 Monaten keinen Therapieplatz anbieten können. Dies gilt per Gesetz als unzumutbar (SGB V §13). Um eine Therapie zu beginnen, stellen Sie einen Antrag bei Ihrer Kasse auf Kostenerstattung der Sitzungen. Stimmt die Kasse dem Kostenerstattungsverfahren zu, kann die Behandlung beginnen.
Bei welchen Kassen funktionert Kostenerstattung?
Trotz des Rechstanspruchs gibt es Krankenkassen bei denen Kostenerstattung einfach funktioniert und andere die es sehr erschweren. Ohne Probleme funktioniert es bei der: Actimondo, AOK Sachsen Anhalt, AOK Badenwürtemberg, AOK Bayern, KKH, HKK, BIG direkt gesund, Knappschaft und folgenden BKKs: Audi BKK, Siemens BKK, BKK Linde, BKK pronova, BKK Advita, BKK Diakonie, BKK viaaktiv, BKK novitas, Daimler BKK, BMW BKK, Mhplus BKK, BKK Bertelsmann, BKK Gildemeister Seidensticker, BKK ProVita, BKK mobiloil, BKK24, Salus BKK, BKK r+v, PWC BKK, BKK firmus, IKK BB, BKK ZF
Auch bei den anderen Kassen (AOK Nordost, AOK Niedersachsen, Barmer) ist Kostenerstattung meist zu erwirken, bedarf aber dann mehr Aufwand (oft erst nach Ablehnung und Widerspruch).
Ich übernehme keine Aufträge mit der TK, DAK, Securvita oder IKK Classic. Hier empfehle ich einen Kassenwechsel.
Ablauf für das Kostenerstattungsverfahren:
1. Schritt: Sprechstundentermin-PTV11 Formular
Alle niedergelassenen Psychotherapeuten bieten Erstgespräche in Sprechstunden für Patienten an. Das ist kein Psychotherapieplatz, sondern dient der Feststellung einer Diagnose und Ihres Bedarfs an Psychotherapie (ambulant, stationär). Die Psychotherapeutin stellt darüber ein Formular (PTV11) aus. Aus diesem Formular muss die Dringlichkeit für eine ambulante Psychotherapie hervorgehen sowie die Bescheinigung, dass diese Therapeutin keinen Behandlungsplatz anbieten kann. Auf dem PTV 11 Formular sollte ein Dringlichkeitscode in Form eines Klebchens und die Empfehlung für eine zeitnahe Therapie im Textfeld sein: „die Therapie sollte innerhalb der nächsten 2 Monate beginnen“ oder ein anderer Hinweis auf die „Unaufschiebbarkeit“. Kontakte für Kollegen mit Sprechstundenterminen finden Sie hier.
2. Schritt: Kontaktieren der Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung (TSS)
Sie kontaktieren die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung und erfragen, welche Therapeuten freie Therapieplätze haben.
Telefonnummer: 116117
Erreichen Sie die TSS nicht telefonisch, kann das Onlineformular genutzt werden.
Einen Anspruch auf Kostenerstattung haben Sie, wenn die TSS Ihnen keinen Therapieplatz innerhalb der nächsten 4 Wochen vermitteln kann. Ein Dokumentationsformular für das Ergebnis bei der TSS finden Sie hier.
3. Psychotherapie- Ablehnungen dokumentieren
Sie dokumentieren Ihre Versuche, einen Therapieplatz telefonisch bei niedergelassenen Psychotherapeuten zu erhalten. Dokumentieren Sie den Namen des Therapeuten, Datum des Anrufs und Dauer der genannten Wartezeit bzw. Ergebnis des Telefonats. Es sollten mindestens 10 Therapeuten sein. Kein Rückruf innerhalb einer Woche bzw. AB Nachricht, dass kein Platz innerhalb der nächsten 3 Monate frei ist, reicht aus. Ein Dokumentationsformular dafür finden Sie hier.
4. Schritt: Erstgespräch mit mir
Wir treffen uns zu einem Erstgespräch und lernen uns kennen. Sie und ich können uns miteinander einen Überblick über die Problematik, die Lösungsmöglichkeiten und den voraussichtlichen Umfang der Therapie dafür verschaffen.
Das Gespräch dient auch zur Erstellung eines gemeinsamen Antrags auf Kostenerstattung einer ambulanten Psychotherapie.
Das Antragsformular finden Sie hier.
Das Erstgespräch bei mir kann auch schon vor diesen ganzen Schritten erfolgen. Es ist kostenpflichtig (GOP 100,55€), da die Kasse die Kosten erst nach der Antragstellung/Bewilligung übernimmt.
5. Schritt: Dringlichkeitsbescheinigung vom Hausarzt
Dies erfordert einen Besuch bei Ihrem Hausarzt oder Psychiater/Nervenarzt. Bitten Sie Ihren Arzt darum, dass er Ihnen in einer kurzen schriftlichen Stellungnahme die Notwendigkeit/Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung bescheinigt. Dieser Schritt kann auch schon vor dem Gespräch mit mir erfolgen. Eine Vorlage dafür finden Sie hier.
6. Schritt: Psychotherapieantrag stellen
Wenn alle Unterlagen beisammen sind, stellen wir einen „Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie“, in dem wir darauf verweisen, dass zur Zeit in Ihrer Nähe kein Psychotherapiebeginn möglich ist, aber in meiner Praxis die Behandlung zeitnah beginnen kann. Alle Unterlagen schicken Sie zu Ihrer Kasse.
Die Krankenkasse wird Ihnen dann mitteilen, ob probatorische Sitzungen (4 Probesitzungen) stattfinden können. Dies kann je nach Vorgehen der Kasse sofort geschehen oder bis zu 5 Wochen dauern. In der Regel wird dann auch die Therapie bewilligt.
Nach den Probesitzungen werde ich dann die geplante Psychotherapie in einem „Bericht an den Gutachter“ begründen und an Ihre Kasse schicken.
Die Behandlung beginnt, wenn Ihre Krankenkasse die Übernahme der Kosten zusichert.