Kostenerstattungsverfahren
Das Kostenerstattungsverfahren ist eine Möglichkeit der Abrechnung von Therapiesitzungen über die gesetzliche Krankenversicherung bei Psychotherapeuten, die keine Kassenzulassung haben. Es soll die Unterversorgung verhindern und eine zeitnahe psychotherapeutische Behandlung ermöglichen.
Wenn es keinen freien Therapieplatz bei kassenzugelassenen Therapeuten gibt, können Sie sich auch bei Psychotherapeuten ohne Kassenzulassung behandeln lassen. Voraussetzung ist die gleiche Qualifikation (Approbation zum Psychologischen Psychotherapeuten und Ausbildung in einem Richtlinienverfahren, wie z.B. Verhaltenstherapie).
Ihre Krankenkasse ist dazu verpflichtet, die entstandenen Kosten zu erstatten, wenn Sie 5- 10 (je nach Region) niedergelassene Therapeuten angefragt haben und diese Ihnen eine Wartezeit von über 3 Monaten genannt haben. Dies gilt per Gesetz als unzumutbar (SGB V §13). Um eine Therapie zu beginnen, stellen Sie einen Antrag bei Ihrer Kasse auf Kostenerstattung der Sitzungen. Stimmt die Kasse dem Kostenerstattungsverfahren zu, kann die Behandlung beginnen. Sie bekommen dann eine Rechnung für die psychotherapeutischen Leistungen vom Therapeuten selbst und bekommen diese Kosten dann von Ihrer Kasse zurückerstattet.
In den letzten Jahren hat der Gesetzgeber versucht nachzubessern, um Patienten schneller in eine psychotherapeutische Versorgung zu bringen. Das hat auch ein bisschen funktioniert. Erstgespräche bei niedergelassenen Psychotherapeuten sind gut zu bekommen. Das Prozedere für Kostenerstattung ist aber seitdem deutlich schwerer geworden.
Bei welchen Kassen funktionert Kostenerstattung?
Die Kassen reagieren ganz verschieden auf das Anliegen zur Kostenerstattung. Manche ganz unkompliziert. Andere machen es sehr schwer. Die Betriebskrankenkassen und anderen kleineren Krankenkassen reagieren darauf meist gut, z.B. die BKK Linde, die Knappschaft, viaktiv BKK, mh plus, HKK, IKK Berlin-B. oder andere BKKs. Auch bei den anderen Kassen (TK, DAK, AOK Nordost, AOK Niedersachsen) ist Kostenerstattung meist zu erwirken, bedarf aber dann mehr Aufwand (oft erst nach Ablehnung und Widerspruch).
Ablauf für das Kostenerstattungsverfahren:
1. Schritt: Sprechstundentermin
Alle niedergelassenen Psychotherapeuten müssen seit 1.4.2017 Erstgespräche in Sprechstunden für Patienten anbieten. Das ist noch kein Psychotherapieplatz, sondern dient erst mal nur der Feststellung einer Diagnose und Ihres Bedarfs an Psychotherapie (ambulant, stationär). Die Psychotherapeutin stellt darüber ein Formular (PTV11) aus. Aus diesem Formular muss die Dringlichkeit für eine ambulante Psychotherapie hervorgehen sowie die Bescheinigung, dass diese Therapeutin keinen Behandlungsplatz anbieten kann. Auf dem PTV 11 Formular sollte ein Dringlichkeitscode in Form eines Klebchens und die Empfehlung für eine zeitnahe Therapie im Textfeld sein: „die Therapie sollte innerhalb der nächsten 2 Monate beginnen“ oder ein anderer Hinweis auf die „Unaufschiebbarkeit“. Kontakte für Kollegen mit Sprechstundenterminen finden Sie hier.
2. Schritt: Anruf Bei der Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung (TSS)
Sie rufen die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung an und erfragen, welche Therapeuten freie Therapieplätze haben.
Telefonnummer: 31 003 383
Erreichbarkeit: Mo-Fr.: 09.00-15.00 Uhr
Erreichen Sie die TSS nicht telefonisch, muss das Onlineformular genutzt werden.
Einen Anspruch auf Kostenerstattung haben Sie, wenn die TSS Ihnen keinen Therapieplatz innerhalb der nächsten 4 Wochen vermitteln kann. Ein Dokumentationsformular für das Ergebnis bei der TSS finden Sie hier.
3. Psychotherapie- Ablehnungen dokumentieren
Sie dokumentieren Ihre Versuche, einen Therapieplatz telefonisch bei niedergelassenen Psychotherapeuten zu erhalten. Dokumentieren Sie den Namen des Therapeuten, Datum des Anrufs und Dauer der genannten Wartezeit bzw. Ergebnis des Telefonats Es sollten mindestens 7 Therapeuten sein. Kein Rückruf innerhalb einer Woche bzw. AB Nachricht, dass kein Platz innerhalb der nächsten 3 Monate frei ist, reicht aus. Ein Dokumentationsformular dafür finden Sie hier.
4. Schritt: Erstgespräch mit mir
Wir treffen uns zu einem Erstgespräch und lernen uns kennen. Sie und ich können uns miteinander einen Überblick über die Problematik, die Lösungsmöglichkeiten und den voraussichtlichen Umfang der Therapie dafür verschaffen.
Das Gespräch dient auch zur Erstellung eines gemeinsamen Antrags auf Kostenerstattung einer ambulanten Psychotherapie.
Das Antragsformular finden Sie hier.
5. Schritt: Dringlichkeitsbescheinigung vom Hausarzt
Dies erfordert einen Besuch bei Ihrem Hausarzt oder Psychiater/Nervenarzt. Bitten Sie Ihren Arzt darum, dass er Ihnen in einer kurzen schriftlichen Stellungnahme die Notwendigkeit/Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung bescheinigt. Dieser Schritt kann auch schon vor dem Gespräch mit mir erfolgen. Eine Vorlage dafür finden Sie hier.
6. Schritt: Psychotherapieantrag stellen
Wenn alle Unterlagen beisammen sind, stellen wir einen „Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie“, in dem wir darauf verweisen, dass zur Zeit in Ihrer Nähe kein Psychotherapiebeginn möglich ist, aber in meiner Praxis die Behandlung zeitnah beginnen kann. Alle Unterlagen schicken Sie zu Ihrer Kasse.
Die Krankenkasse wird Ihnen dann mitteilen, ob probatorische Sitzungen (4 Probesitzungen) stattfinden können. Dies kann je nach Vorgehen der Kasse sofort geschehen oder bis zu 5 Wochen dauern. In der Regel wird dann auch die Therapie bewilligt.
Nach den Probesitzungen werde ich dann die geplante Psychotherapie in einem „Bericht an den Gutachter“ begründen und an Ihre Kasse schicken.
Die Behandlung beginnt, wenn Ihre Krankenkasse die Übernahme der Kosten zusichert.